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Definizione di impianto cocleare

L'impianto cocleare (I.C.) non è una protesi acustica, ma è un dispositivo elettronico molto sofisticato, in grado di sostituire la coclea (detta anche Organo delle Corti). L'IC serve a quelle persone, bambini o adulti, nati o diventati sordi,  che abbiano una perdita uditiva totale o profonda in entrambe le orecchie e che mediante l'uso di protesi acustica non ricevano sufficiente beneficio. Anche di fronte a una grave o totale distruzione delle cellule deputate alla ricezione degli stimoli sonori, con l'impianto le informazioni acustiche trasformate in stimoli elettrici, vengono inviate direttamente al nervo acustico e da questo al cervello, grazie agli elettrodi impiantati nella coclea. L'impianto è formato da una parte esterna e da una interna, impiantabile chirurgicamente sotto cute. (www.sordita.com/sordita_infantile).

La parte esterna è costituita da: 

• microfono: capta i suoni, trasduce le onde sonore in variazioni di corrente elettrica, inviata poi al processore;

• processore: (speech processor) analizza e trasforma in codice i suoni, inviandoli poi all'antenna trasmettitrice; all'interno del processore vengono inserite delle pile ricaricabili che assicurano l'alimentazione elettrica;
  
• sistema di collegamento: antenna trasmettitrice che direttamente a contatto con il cuoio capelluto attraverso un magnete, invia i segnali codificati alle parti interne tramite onde radio.

La parte interna è costituita da:

• ricevitore: riceve i segnali dall'antenna trasmettitrice e li pilota direttamente agli elettrodi;

• elettrodi:  in numero variabile a seconda del modello di impianto. (Fig. 2) (A. De Filippis, 1998).

Il contatto tra le due parti avviene mediante un magnete (calamita). Il microfono appoggiato all'orecchio, capta i suoni e li invia all'elaboratore dei suoni (processore). Tale elaboratore, che si può tenere in tasca o in vita dentro ad un marsupio, elabora  il suono in segnali digitali che vengono inviati alla bobina la quale l trasmette attraverso la cute all'impianto interno(ricevitore stimolatore) che li trasforma in segnali elettrici. Il suono viene captato dal microfono posizionato sull'elaboratore esterno del linguaggio ed elaborato in segnali digitali che vengono inviati alla bobina la quale, a sua volta, li trasmette attraverso la cute all'impianto interno (ricevitore/stimolatore) che li trasforma in segnali elettrici. Attraverso il filo porta elettrodi questi segnali elettrici stimolano le fibre del nervo acustico nella coclea; da qui, raggiungono i centri uditivi del cervello dove vengono riconosciuti come suoni.

(www.sordita.com/sordita_infantile).

Criteri di selezione del paziente da impiantare

Di rilevante importanza sono le informazioni diagnostiche-mediche e della personalità, che devono guidare la scelta per l'impianto. Esistono condizioni da rispettate rigorosamente:

• sordità grave o profonda bilaterale;
• il beneficio dato dalla protesi acustica deve essere nullo o comunque poco soddisfacente;
• assenza di controindicazioni mediche;
• il nervo acustico sul quale si appoggiano gli elettrodi, deve essere in grado di trasmettere i suoni al cervello;
• la coclea, nella quale gli elettrodi vengono inseriti, non deve essere totalmente ostruita da tessuto fibroso o osseo;
• assenza di gravi handicap intellettivi o psicofisici;
• forte motivazione all'intervento e alla riabilitazione;
• aspettative adeguate;
• collaborazione del paziente e della famiglia nella fase della riabilitazione:

L'idoneità all'impianto cocleare viene stabilita durante la fase di selezione che richiede una serie di test audiologici, elettrofisiologici, neuropsicologici, logopedici e studio per immagini (T.A.C. / R.N.M.). (M. Del Bo, in www.sordita.com/sordita_infantile).

1) Test audiometrici: le prove hanno inizio con i test audiologici tradizionali (audiometria tonale liminare, impedenzometria, audiometria vocale in cuffia e in campo libero, potenziali evocati...). Segue la valutazione protesica, che misura in beneficio apportato dall'uso. E' consigliabile effettuare anche un'indagine sulla funzionalità del labirinto posteriore e sullo schema posturale al fine di stabilire i parametri di funzionamento del sistema dell'equilibrio.

2) Test elettrofisiologici: questo tipo di prove si prefigge l'obbiettivo di determinare, la soglia uditiva, le risposte del nervo acustico, i parametri elettrici indispensabili per regolare lo speech processor. Il test al promontorio per la valutazione della conducibilità del nervo, consiste nell'invio di una micro-corrente elettrica, di determinata intensità e frequenza sulla parete mediale dell'orecchio medio, al fine di rilevare le sensazioni sonore recepite dal paziente. Oltre ad usare per questo tipo di misurazioni i potenziali evocati, si valutano anche le risposte fornite dal soggetto (soggettive).

3) Test neuropsicologici: è necessario effettuare una attenta valutazione ( fatta dal neuropsichiatra con competenze audiologiche) del comportamento e della personalità del candidato all'impianto. Si esaminano quindi; le funzioni cognitive, la personalità, il sistema affettivo, la motivazione all'impianto. Qualora durante il colloqui emergano problematiche, la valutazione viene fatta con maggior approfondimento.

4) Test logopedici: l'intervento logopedico si inserisce nel programma di impianto cocleare in due momenti diversi: fase preimpianto (selezione) e fase postimpianto (riabilitazione). Il logopedista quindi partecipa alla selezione del soggetto, valutando le sue problematiche sul piano comunicazionale. La rilevazione dei diversi parametri varia in rapporto all'età del soggetto (adulto, adolescente, bambino) e all'epoca di insorgenza della sordità (pre-peri-postverbale). Le modalità di intervento analizzano:

• capacità uditiva;
• espressione verbale e gestuale;
• abilità cognitive;
• livello di memoria;
• lettura labiale;
• interazione;
• profilo psico-pedagogico.

5) Studio per immagini: studio radiografico dell'osso temporale tramite: TC che permette di evidenziare con assoluta chiarezza le aree di ossificazione, RMN che è in grado di svelare le eventuali zone di fibrosi endolabirintica ed in generale le più fini alterazioni delle strutture membranose dell'orecchio interno. Scopo delle indagini radiologiche è quello di riconoscere la finestra rotonda e di valutare l'aspetto della chiocciola, in particolare del giro basale. (M. Del Bo, in www.sordita.com/sordita_infantile; A De Filippis, 1998)

L'intervento

 
L'intervento viene effettuato al microscopio in anestesia totale; le fasi dell'intervento chirurgico sono le seguenti:

• creazione del lembo cutaneo: incisione cutanea e sottocutanea, sopra e dietro l'orecchio;
• masteidoctomia: si esegue mediante una fresa da taglio, per identificare il seno laterale, il canale semicircolare laterale, la fossa incudis e la parte discendente del nervo facciale.
• timpanotomia posteriore: si crea una breccia ossea nella parete posteriore del condotto uditivo esterno, di forma triangolare, per evidenziare la regione delle finestre (ovale e rotonda).
• creazione dell'alloggio del ricevitore, esecuzione dei fori di ancoraggio e del tunnel ove passa il porta-elettrodi: prima di realizzare l'apertura della finestra rotonda, si prepara l'incavo osseo mediante una fresa da taglio, dove alloggiare e fissare il ricevitore; superiormente e inferiormente all'incavo osseo si realizza un piccolo canale dove passerà un filo di seta da sutura non riassorbibile, che servirà per stabilizzare e fissare il ricevitore. Altri due fori di ancoraggio si realizzano sul margine superiore delle mastoidectomia in cui verrà fatta passare una fettuccia di Docron per fissare il porta elettrodi. Sempre al fine di garantire una maggiore stabilità all'impianto, nella parte ossea tra margine posteriore della mastoidectomia e incavo del ricevitore, si scava un tunnel ove passerà il porta-elettrodo.
• cocleostomia: l'accesso alla rampa timpanica può avvenire in due modi, attraverso la finestra rotonda o creando un passaggio sul promontorio antero-inferiormente alla finestra rotonda. Nel primo caso mediante una piccola fresa diamantata di 0.5 mm di diametro, orientata antero-inferiormente, si abbatte la crista fenestrale per penetrate nella scala timpanica. La seconda soluzione permette un accesso più diretto alla rampa timpanica evitando eventuali ostacoli.
• introduzione degli elettrodi: realizzato con ampiezza adeguata l'accesso alla rampa timpanica, si procede con l'introduzione degli elettrodi. Gli elettrodi dovranno risalire il canale senza effettuare manovre forzate; l'inserimento si realizza mediante appositi strumenti guida.
• fissazione del ricevitore: terminata l'introduzione degli elettrodi, si procede al fissaggio tramite l'annodatura del filo si seta precedentemente posizionato.
• test di verifica: prima di fissare in modo stabile gli elettrodi, si eseguono test della funzionalità della parte impiantata, si valuta il corretto funzionamento elettrico di ciascun elettrodo, l'impedenza dei singoli elettrodi, la soglia elettrica del riflesso stapediale.
• fissazione del porta-elettrodi e sutura: dopo aver inserito gli elettrodi, la fissazione avviene mediante frammenti di muscolo e polvere di osso raccolta durante la fresatura della corticale mastoidea. Un saldo ancoraggio del conduttore che collega il ricevitore all'elettrodo si effettua mediante la fettuccia di Dracon applicata precedentemente. L'intervento termina suturando per piani l'incisione.

I rischi dell'intervento chirurgico, sono gli stessi di qualsiasi operazione chirurgica sull'orecchio eseguita in anestesia generale, in questo caso le complicanze postoperatorie più frequenti sono:

• malposizionamento dell'elettrodo;
• formazione di fistola perilinfatica; 
•  infezione;
• necrosi della ferita;
• ematoma del lembo;
• eccessiva sottigliezza del lembo;
• perforazione della membrana timpanica;
• stimolazione abnorme del nervo facciale e della corda del timpano;
• estrusione degli elettrodi;
• acufeni;
• vertigini.
  

Se è doveroso mettere al corrente il paziente (o i genitori) sulle possibili complicanze, è altrettanto importante sottolineare che gli aspetti negativi dell'impianto sono di minima incidenza e spesso risolvibili in breve tempo. (M. Del Bo, in www.sordita.com/sordita_infantile; A. De Filippis, 1998)

Mappaggio

Con la parola "mappaggio" si intende la regolazione dell'impianto cocleare; essa si basa sulla ricerca della soglia uditiva minima e massima e sulla distribuzione in frequenza del segnale sonoro agli elettrodi attivabili. Le regolazioni si susseguono più o meno numerose nel tempo, al fine di adattare la percezione uditiva alle esigenze di ciascun soggetto. Concluso l'interveto, la prima verifica sul funzionamento degli elettrodi può essere effettuata dopo 7-10 giorni. Il primo vero mappaggio si effettua però almeno 30 giorni dopo l'intervento, per consentire una completa cicatrizzazione. Nel verificare il funzionamento di ciascun elettrodo se ne determina la relativa soglia psicoacustica, vale a dire la minima intensità di corrente necessaria per evocare la sensazione uditiva. Nel caso di cattivo o mancato funzionamento di uno o più elettrodi è possibile la loro esclusione. (M. Del Bo, in www.sordita.com/sordita_infantile)

Riabilitazione

La riabilitazione è indispensabile perchè la persona impiantata, diventata sorda, possa riadattarsi al mondo sonoro che si diversifica da quello conosciuto; lo è anche per il bambino nato o diventato sordo prima dell'acquisizione della parola, perchè possa imparare a ascoltare, a analizzare e interiorizzare il suono, per sviluppare il linguaggio verbale. Non c'è una netta distinzione tra terapie del protesizzato e terapia dell'impiantato, si può dire che queste vanno in parallelo, a volte la seconda è la continuazione della prima, solo con maggiore attenzione per lo sfruttamento delle capacità uditive. Le sedute vengono eseguite dal logopedista, mediante esercizi graduali per difficoltà di stimolazione uditiva . Il soggetto impiantato viene allenato a percepire dapprima i suoni e i rumori ambientali (campanello della porta, trillo del telefono, cinguettio degli uccelli, abbaiare del cane voci, musica, ecc.), poi a identificare la prosodia del discorso (durata, ritmo, intonazione, accentazione, ecc.), infine le parole e le frasi. Nel bambino la terapia logopedica eseguita inizialmente, utilizza suoni molto semplici, parole in uso adeguato all'età; il tutto è presentato come un gioco, facendo ricorso quindi a giocattoli, a figure o disegni. In un primo periodo le sedute riabilitative devono essere frequenti, in un secondo momento si concordano a seconda dei casi e delle esigenze della persona, se si tratta di bambini è ovvio che la terapia sarà più intensiva e protratta nel tempo. Le tecniche riabilitative variano a seconda della metodologia scelta, se orale, se bimodale, se bilinguistica. (www.sordita.com/sordita_infantile),(M. Del Bo).

Dove fare l'impianto in Italia:

Ospedale S. Anna di Ferrara
Ospedale civile di Reggio Emilia
Ospedale civile di Verona
Ospedale civile di Varese
Ospedale civile di Treviso
Ospedale civile di Padova
Ospedale civile di Rovereto (Trento)

Considerazioni sull'impianto cocleare

A volte per cattive informazioni data dai mass-media o fantasia di qualche giornalista, si è dato all'impianto cocleare un significato semplicistico di "orecchio artificiale", creando così disinformazione specialmente per i potenziali utilizzatori. Per il futuro sono in vista speech processor e stimolatori impiantabili innovativi, è però bene tener presente tutto ciò senza cadere nel rischio di crearsi false aspettative.
Il problema etico decisionale, nasce dal fatto che l'inserimento dell'impianto nella coclea comporta una lesione permanente del recettore e la perdita totale della funzione uditiva residua. Alla base perciò di tale scelta vi deve essere la certezza clinica che il bambino o l'adulto con l'amplificazione acustica ottimale delle protesi, non riceve un soddisfacente beneficio.
Nei bambini il problema decisionale è molto complesso in quanto intervengono essenzialmente due esigenze in apparenza contrastanti. La prima esigenza è relativa alla necessità di effettuare l'intervento efficace in tempo utile perchè l'IC possa essere adeguatamente sfruttato nel recupero delle abilità percettive e linguistiche. La seconda è relativa alla necessità, trattandosi di un intervento chirurgico con lesioni irreversibili della coclea, di no creare un danno funzionale al bambino. L'indicazione all'IC in età pediatrica comporta quindi aspetti etici e deontologici complessi che non possono prescindere da informazioni cliniche sufficienti ed esaustive, spesso difficili da acquisire in bambini molto piccoli e/o scarsamente collaboranti.
Tempo sufficiente per acquisire le informazioni cliniche e tempestività nella decisione all'impianto, sono ovviamente due requisiti contrastanti, ma è proprio nell'equilibrio, nell'esperienza dell'equipe e nella validità dei test utilizzati che sta alla fine la qualità e la bontà del percorso decisionale.
Il problema etico dell'impianto cocleare in età pediatrica è da considerare in termini di rapporto tra benefici e rischi, e questo è decisamente a favore dei primi.
E' bene tener conto del fatto che l'iter riabilitativo è impegnativo e che non può essere sottovalutato perchè pedina molto importante. Nel caso di adulti con sordità post-verbale una volta accertato che le protesi tradizionali sono insufficienti, rimane solo l'indicazione ad un interveto chirurgico seguito da un iter riabilitativo limitato nel tempo. Nel caso di adulti con sordità pre-verbale è necessario considerare la volontà del paziente ad intraprendere un iter riabilitativo lungo e impegnativo. In questi casi l'impianto cocleare porta a una riduzione della disabilità uditiva e quindi a un minore handicap nella vita di relazione, ma non è prevedibile a priori il tempo e l'impegno necessario per un miglioramento di percezione e produzione verbale.
Le controindicazioni mediche e chirurgiche all'intervento sono oggi limitate, i rischi altrettanto trascurabili, approssimabili a qualsiasi intervento di routine. La fase sperimentale di ricerca è ampiamente superata e attualmente gli impianti cocleari possono essere considerati una procedura di routine nell'iter protesico.
I criteri di politica sanitaria relativi alle liste di attesa, rientrano nelle normali strategie delle singole Regioni o Aziende Sanitarie. (E.Arslan, E.Genovese, E.Orzan, M.Turrini,1998).

Protesi 

Logopedia