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Audiometria soggettiva

Si basa sulle risposte del bambino che partecipa attivamente all'esame; sono stati ideati test che sfruttano reazioni incondizionate al suono o reazioni ottenute dopo un opportuno condizionamento. Esami di questo tipo si possono effettuare anche in età fetale e neonatale. (www.sordita.com/sordita_infantile.)

In età fetale l'invio al feto, tramite il grembo materno, di un suono di una certa intensità consente di studiare le reazioni, valutando l'aumento di frequenza del battito cardiaco, oppure, ecograficamente, i movimenti fetali. L'audiometria fetale è riservata ai soggetti a rischio ( ad esempio nei casi di sordità ereditaria).(L.Barone,G.Fanelli, A.M.Franco, A.Magrini, D.Marcotullio, G.Prato, 1996, p.35)

In età neonatale le metodiche sono diverse:

• Rilevazione uditiva basata sulla valutazione delle risposte riflesse, che il neonato fornisce alla presentazione di un suono di circa 70 dB di intensità, fattogli arrivare a pochi cm di distanza dall'orecchio durante il sonno leggero che precede la poppata. Lo stimolo acustico interrompendo la tranquillità del neonato, dovrebbe suscitare reazioni di allarme e insofferenza, che possono essere:

- riflesso cocleo- palpebrale: aumento del tono palpebrale, rapida chiusura delle palpebre (ammiccamento); è un tipico riflesso di difesa.

- riflesso cocleo-muscolare: contrazione tonico muscolare più o meno generalizzata;

- blocco del respiro;

- riflesso cefalogiro: movimento lento del corpo verso la fonte sonora;

- ipertensione cervicale;

- smorfie del viso.(L.Barone,G.Fanelli, A.M.Franco, A.Magrini, D.Marcotullio, G.Prato, 1996.)

L'esaminatore si pone di fronte al bambino, che è tenuto sulle ginocchia dalla madre; l'attenzione del bambino viene mantenuta viva per mezzo di un giocattolo. Lo stimolo sonoro deve essere presentato dalla parte opposta rispetto all'area di attenzione del bambino, in modo da non essere notato visivamente. Ovviamente l'esame deve essere effettuato in ambiente silenzioso; i limiti di questa metodica sono dati dall'immaturità del sistema nervoso del neonato, che per questo fornisce risposte aspecifiche. L'intensità dello stimolo non permette lo studio della soglia, va considerata inoltre la soggettività dell'esaminatore che valuta le risposte. (www.sordita.com/sordita_infantile.)

• Utilizzo della tecnica "Boel test". Qui il bambino è intento ad osservare un bastoncino rosso, mentre si cerca di attirare la sua attenzione, verso una sorgente sonora (piccoli campanelli) proposta dall'esaminatore. L'esame dura pochi minuti, lo stimolo viene presentato prima in un orecchio poi nell'altro; l'orientamento della testa o dello sguardo verso la sorgente sonora, sarà la risposta per il ricercatore.(L.Barone,G.Fanelli, A.M.Franco, A.Magrini, D.Marcotullio, G.Prato, 1996.

• Rilevazione uditiva tramite il "teatrino di Suzuki-Ogiba" (per bambini sotto i tre anni). E' costituito da due mobiletti disposti a 45° tra loro, lo stimolo sonoro viene erogato attraverso due autoparlanti disposti alla sinistra e alla destra del bambino posto al centro. La metodica consiste nel presentare al bambino un suono di intensità sicuramente udibile e subito dopo uno stimolo visivo che attirerà in quella direzione l'attenzione del bambino. Dopo qualche secondo la prova verrà ripetuta dal lato opposto per tre o quattro volte finchè, ottenendo il condizionamento, il bambino risponderà allo stimolo acustico prima ancora di quello visivo che verrà presentato solo successivamente come "premio" per mantenere vivo l'interesse. Riducendo progressivamente l'intensità del segnale, frequenza per frequenza, si ricerca la soglia, cioè la minima intensità capace di determinare la risposta dell'esaminando. Durante l'esame è bene tenere presente alcune accortezze, quali ad esempio quella di evitare l'alternanza destra e sinistra per non condizionare il bambino al ritmo e non al suono, nonchè quella di variare il "premio" onde mantenere sempre costante l'interesse all'esame. Il condizionamento si attua tramite una doppia stimolazione, acustica e luminosa. L'idea su cui si basa questa metodica è quella di premiare il bambino quando volge lo sguardo verso la sorgente sonora. (www.sordita.com/sordita_infantile.)

• Utilizzo della tecnica "Play Audiometry o Peep Show" (per bambini di età intorno ai tre anni). Viene chiesto, al bambino non appena percepisce il suono, di schiacciare un pulsante che attiva un giocattolo meccanico o uno schermo con immagini colorate. Il pulsante, premuto volontariamente dal bambino, è collegato all'audiometro, cosicchè il meccanismo si attiva solo quando effettivamente si eroga il suono. Dopo alcuni tentativi si ottiene un buon condizionamento, facilitato dalla situazione giocosa. Lo stimolo acustico solitamente è presentato tramite autoparlanti, anche se nei bambini meno timorosi è possibile l'uso della cuffia, per esaminare separatamente la soglia di entrambi gli orecchi.(www.sordita.com/sordita_infantile.)

I test qui elencati devono essere effettuati da personale specializzato, cercando di catturare l'interesse dei bambini.

L'audiometria soggettiva si divide in tonale e vocale. L'esame audiometrico tonale, utilizza toni puri, studia l'unità anatomo-fisiologica dell'orecchio e delle vie acustiche. L'esame audiometrico vocale, valuta le capacità del soggetto, l'intelligibilità della parola e al suo riconoscimento.

Audiometria oggettiva

Non richiede la partecipazione del bambino, le risposte relative allo stimolo sono indipendenti dalla sua volontà di partecipazione; per questo è indicata per determinare la soglia uditiva in quei soggetti che non possono o non vogliono collaborare. Attualmente le metodiche maggiormente usate sono: l'impedenzometria, l'audiometria a risposte elettriche.

1) Impedenzometria: metodica obbiettiva divenuta un'indispensabile indagine di routine nell'iter diagnostico audiologico. Molto genericamente l'impendenza acustica può essere definita come l'ostacolo che l'energia sonora incontra nella sua propagazione attraverso un mezzo o un sistema. Questo ostacolo è strettamente in rapporto alla rigidità del sistema stesso, alla sua inerzia e alle sue componenti resistive. Quindi quando un'onda sonora raggiunge la membrana timpanica, una determinata quantità di energia viene utilizzata per mettere in movimento il sistema timpano-ossiculare, un'altra ancora viene assorbita alla superficie della membrana timpanica, e la restante viene riflessa. L'entità della energia trasmessa o riflessa dipenderà dall'impendenza del sistema membrana timpanica, orecchio-medio, orecchio interno. Logicamente se si conosce l'entità dell'energia acustica incidente e se si può misurarne la quantità riflessa, si saprà l'energia trasmessa al di là della membrana timpanica. In determinate malattie dell'orecchio medio tale energia sarà riflessa in quantità maggiore, poichè aumenta la rigidità (impedenza) del sistema timpano ossiculare. Al contrario, in altre forme di patologia della cassa timpanica l'energia sonora sarà riflessa in quantità minore data la mobilità (compliance).L'apparecchiatura per eseguire l'esame (impenzometro) comprende una sonda che viene introdotta nel condotto uditivo esterno in modo da chiuderlo ermeticamente. Tre tubicini sono contenuti in questa sonda: uno trasmette alla membrana timpanica un tono fisso per frequenza e intensità (generalmente 220 Hz a 65 dB), un altro convoglia il suono riflesso a un microfono che lo converte in energia elettrica e lo invia a un voltametro per la quantificazione, un terzo tubicino è collegato a una pompa e a un manometro che consente di variare la pressione nel condotto e quindi di modificare le condizioni di rigidità del sistema timpano-ossiculare. L'impenzometro è poi provvisto di un generatore di stimoli acustici (toni puri, rumore bianco, rumore a bande strette) che possono essere erogati a varie intensità. L'indagine impenzometrica si attua in due tempi: studio delle modificazioni dell'impendenza in rapporto alle variazioni di pressione indotte nel condotto (timpanometria) e ricerca del riflesso stapediale e valutazione dei suoi parametri in rapporto ai vari stimoli uditivi inviati.(A. De Filippis, 1998, p.280)

2) Audiometria a risposte elettriche: con questo tipo di audiometria è possibile registrare i potenziale elettrici evocati (P.E.E.) da stimolazioni sonore in diversi punti della via acustica (dalla coclea alla corteccia celebrale). A seconda, quindi dei distretti studiati, l'audiometria a risposte elettriche si suddivide in:

- E.Co.G.: elettrococleografia che rivela l'attività elettrica del nervo uditivo;
- A.B.R. o B.S.E.R.: rivela l'attività elettrica del tronco encefalico;
- S.V.R o E.R.A.: rivela l'attività elettrica della corteccia celebrale.

Il segnale elettrico viene registrato mediante l'applicazione di elettrodi metallici, tra l'elettrodo e la cute, precedentemente sgrassata, viene messa della pasta conduttrice. Gli elettrodi così fissati vengono connessi a un preamplificatore, collegato a sua volta a un amplificatore. L'attuazione di queste prove a risposta evocata è assolutamente indolore e priva di ogni rischio, la registrazione deve essere effettuata in ambiente silenzioso, poco illuminato e schermato elettricamente. Durante la registrazione di circa 30 minuti, il paziente deve rimanere immobile affinchè non si sviluppino interferenze che renderebbero illeggibile la risposta ottenuta. Nei bambini, per poter effettuare la registrazione, si attende il sonno spontaneo e nel caso ciò non avvenga si utilizzano sedativi somministrati per via orale. (www.sordita.com/sordita_infantile.)

L'apparato uditivo 

Il suono